인권침해 신고서

접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신고인 (대리인)	성명	(서명)	소속
		직급		신고일	20 . . .
	행위자	성명		소속
		직급		성별
침해내용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록
요구사항	※ 본 사건의 조사를 원하는 경우 원하는 조치사항을 ∨ 표기 1. 해당 행위의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
처리결과
증빙유무	※ 관련자료 첨부